系  院

班  级

原  因

辅导员

意  见

                                   签字：

                                                       年      月     日

二级学院

主管教学

院长意见

                                 签字：

                                       二级学院签章

                                                        年      月     日          

大学生体质健康测试中心  主  任

意      见

                                 签字：

                                                        年      月     日

医疗证明 （县市级）

粘   贴   处