姓  名

性 别

学    号

休学时间

复学后班级

申请复学理由：

学生本人签字：

年    月    日

所在学院意见：

年    月    日  

学生处学生综合管理科意见

年    月    日

学生工作处意见：

主管领导签字：

                                                      年    月    日